Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 мая 2008 г. N 11700

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 23 апреля 2008 г. N 102

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

В целях реализации пункта 6 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 11, ст. 1033), приказываю:
Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении водного объекта в пользование.

Министр
Ю.П.ТРУТНЕВ

Приложение

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                                   ________________________________________
                                    (Федеральное агентство водных ресурсов
                                        или его территориальный орган,
                                     уполномоченный орган исполнительной
                                     власти субъекта Российской Федерации,
                                        орган местного самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
           физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП   _____________________________
ОГРН __________________________________ ОКПО  _____________________________
ОКОПФ _________________________________ ОКФС  _____________________________
ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ _____________________________
ОКАТО _________________________________

действующего на основании
┌─┐
│ │ устава
└─┘
┌─┐
│ │ положения
└─┘
┌─┐
│ │ иное (указать вид документа) __________________________________________
└─┘
зарегистрированного _______________________________________________________
                        (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
                                индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
    (наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________
                                           (когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________
                                           (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                          (полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
┌─┐
│ │ без доверенности ______________________________________________________
└─┘                     (указывается лицом, имеющим право действовать от
                         имени юридического лица без доверенности в силу
                              закона или учредительных документов)
┌─┐
│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
└─┘                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________
по иным основаниям ________________________________________________________
                             (наименование и реквизиты документа)

                     Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________
                      (наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
              (место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
            (географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________________
      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
       (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
                        (указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
                  (совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
                                    (указываются размещаемые на водном
___________________________________________________________________________
    объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,
                               их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
                              (намечаемый объем забора (изъятия) водных
                            ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
                                площадь акватории, в пределах которой
                              намечается использование акватории водного
                                 объекта, км2; расчетное количество
                                    производимой электроэнергии,
                                          тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

    Приложения:
    (Приводятся  документы  и  материалы,  предусмотренные  пунктами 7 - 13
Правил  подготовки  и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165
"О подготовке и заключении договора водопользования".)

    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

    Расписку о принятии документов получил(а).

    "__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
       (дата и время подачи заявления)

_______________________/___________________________________________________
  (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________